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簡(jiǎn)析奧巴馬醫(yī)療改革方案
如何解讀奧巴馬極力推動(dòng)的醫(yī)療體制改革方案？這個(gè)被譽(yù)為“四十年來(lái)美國(guó)參議院歷史上最重要的一次投票”究竟意味著什么？我們簡(jiǎn)要分析如下，供參考。
一、奧巴馬醫(yī)療改革法案的主要內(nèi)容
美參議院以60:39票通過(guò)的醫(yī)療改革法案確定：美國(guó)將在未來(lái)10年內(nèi)斥資8710億美元推動(dòng)醫(yī)改，醫(yī)保將覆蓋96%的美國(guó)人口，絕大多數(shù)美國(guó)人必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，聯(lián)邦政府對(duì)困難群體提供適當(dāng)補(bǔ)助，規(guī)模較大的公司必須為員工提供醫(yī)保。國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室預(yù)測(cè)，該方案將在未來(lái)10年中削減聯(lián)邦政府預(yù)算赤字1320億美元。
該法案加強(qiáng)了對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)管，規(guī)定保險(xiǎn)公司必須接受所有申請(qǐng)者；禁止以“先前病史”為由拒絕售保或提高保費(fèi)，防止縮小報(bào)銷項(xiàng)目；要求保險(xiǎn)公司必須提供聯(lián)邦政府所要求的最低醫(yī)療保險(xiǎn)組合。
該法案還提出，應(yīng)壓縮老人醫(yī)療保險(xiǎn)支付給醫(yī)院和其他醫(yī)療服務(wù)提供者的巨額費(fèi)用；應(yīng)進(jìn)行支付方式改革，以按價(jià)值付費(fèi)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)。
（一）醫(yī)改法案的主要目標(biāo)
這份被稱為六十多年來(lái)最全面的醫(yī)改法案主要目標(biāo)為：全民醫(yī)保、降低成本、削減赤字。
全民醫(yī)保即在未來(lái)10年內(nèi),使醫(yī)保覆蓋面達(dá)到總?cè)丝诘?6％。目前美國(guó)醫(yī)保體系由三部分組成：政府醫(yī)保、雇主醫(yī)保、個(gè)人投保。政府醫(yī)保即部分或全部由政府提供費(fèi)用的醫(yī)保，主要包括：聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 、聯(lián)邦醫(yī)療援助計(jì)劃 、聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 以及軍人及其家屬和少數(shù)民族享受的免費(fèi)醫(yī)療。雇主醫(yī)保是雇主為雇員提供的契約型醫(yī)保關(guān)系，非法律強(qiáng)制。個(gè)人投保即公民個(gè)人據(jù)己所需進(jìn)行購(gòu)買。為了達(dá)到“全民醫(yī)?！?美新醫(yī)改方案提出：擴(kuò)大政府醫(yī)保覆蓋面，要求大多數(shù)美國(guó)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn), 將雇主醫(yī)保法律化，聯(lián)邦政府為無(wú)力購(gòu)買醫(yī)保的個(gè)人和小公司提供補(bǔ)助。
降低成本主要通過(guò)擴(kuò)大公共保險(xiǎn)覆蓋面，提供政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃來(lái)實(shí)現(xiàn)。公共保險(xiǎn)的成本低于私人保險(xiǎn)，公立醫(yī)院的成本低于私立醫(yī)院，統(tǒng)一運(yùn)行的成本低于各自為政、彼此競(jìng)爭(zhēng)的成本。通過(guò)擴(kuò)大政府醫(yī)保覆蓋，允許民眾從國(guó)家醫(yī)保和私營(yíng)醫(yī)保中自由轉(zhuǎn)換或購(gòu)買保險(xiǎn)，使用標(biāo)準(zhǔn)化的電子醫(yī)療信息技術(shù)創(chuàng)新等手段降低醫(yī)保支出。
削減赤字主要通過(guò)全民動(dòng)員、長(zhǎng)線投保來(lái)完成。當(dāng)前醫(yī)療體系下，民眾醫(yī)療保險(xiǎn)一般通過(guò)雇傭關(guān)系獲得，失去工作意味著將失去醫(yī)療保險(xiǎn)。盡管社會(huì)保險(xiǎn)制度中包括醫(yī)療福利和救濟(jì)措施，但不是每一名失業(yè)者都能符合條件。而沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)又往往導(dǎo)致病人延誤病情，直至醫(yī)院不得不為其免費(fèi)醫(yī)治，從而加大了財(cái)政預(yù)算赤字。此外，美國(guó)很多年輕人也拒絕夠買醫(yī)保，等病入膏肓之時(shí)又要找政府買單，大大加重了財(cái)政負(fù)擔(dān)。
（二）參眾兩院醫(yī)改方案的主要差異
比較參議院和眾議院的兩份醫(yī)改方案，突出的差異主要體現(xiàn)在“國(guó)營(yíng)醫(yī)保”、“墮胎補(bǔ)貼”和“籌資渠道”等方面。
眾議院文本中包含建立“國(guó)營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)”的內(nèi)容。通過(guò)刺激保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)，為美國(guó)民眾提供更多購(gòu)保選擇，也為投保人提供廉價(jià)保險(xiǎn)產(chǎn)品。而參議院方案只規(guī)定政府可以選定私營(yíng)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。
在“墮胎補(bǔ)貼”方面，眾議院醫(yī)改法案嚴(yán)格禁止將聯(lián)邦醫(yī)保用于補(bǔ)貼墮胎，而參議院則對(duì)此采取寬松立場(chǎng)。參眾兩院均聲稱不會(huì)輕易更改立場(chǎng)。
關(guān)于如何籌資支持醫(yī)改法案，眾議院的方案是未來(lái)10年將向收入高于50萬(wàn)美元的個(gè)人和年收入超過(guò)100萬(wàn)美元的富裕家庭增稅以補(bǔ)資金缺口。這些對(duì)富人加征的稅主要通過(guò)資本利得稅和股票收益稅實(shí)現(xiàn)。預(yù)計(jì)資本利得稅稅率將從目前的15％提高至25.4％，股票收益稅稅率將從15％提高至45％。參議院則主張對(duì)醫(yī)療行業(yè)加稅，尤其是向高額保單征稅，并削減支付給醫(yī)療提供商的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃支出。此外，還將從現(xiàn)有的政府醫(yī)保項(xiàng)目中削減開(kāi)支4000多億美元、從醫(yī)療用品生產(chǎn)商處籌集資金200億美元、對(duì)沒(méi)有按照規(guī)定購(gòu)買醫(yī)保的個(gè)人和不提供醫(yī)保的雇主課以罰款。
二、目前美國(guó)醫(yī)療保障體系的主要弊端
美國(guó)醫(yī)療體系面臨的主要問(wèn)題是高成本、低覆蓋和低效率。
美國(guó)醫(yī)療堪稱世界最貴：每年醫(yī)療花費(fèi)達(dá)2.2萬(wàn)億美元，醫(yī)療支出占美國(guó)財(cái)政支出的1/4，在各項(xiàng)財(cái)政支出中居首位，高于教育和國(guó)防支出。其中老年醫(yī)保和窮人醫(yī)?？芍^美國(guó)財(cái)政的大包袱。伴隨“嬰兒潮”一代陸續(xù)進(jìn)入退休年齡，美國(guó)政府預(yù)計(jì)，醫(yī)療開(kāi)支平均每年將增長(zhǎng)6.2%。照此趨勢(shì)，2020年之后美國(guó)財(cái)政收入將難以支付龐大的醫(yī)療費(fèi)用。
但美國(guó)仍有4000多萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，約占總?cè)丝?5%。 而享有保險(xiǎn)的人也常常在治療時(shí)擔(dān)心保險(xiǎn)公司拒付。美國(guó)的保險(xiǎn)公司往往通過(guò)增加保費(fèi)、削減保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)容、增加自費(fèi)項(xiàng)目、以種種理由拒付醫(yī)療費(fèi)等手段將負(fù)擔(dān)向消費(fèi)者轉(zhuǎn)移。此外，保險(xiǎn)公司還支持顧客向醫(yī)院提起訴訟。
由于美國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保償付體制的缺陷和對(duì)可能要面對(duì)的訴訟的擔(dān)心，醫(yī)生傾向于對(duì)患者進(jìn)行許多不必要的檢查和診療。這使美國(guó)的醫(yī)療低效又昂貴。美國(guó)人為加強(qiáng)保障而增加保險(xiǎn)，保險(xiǎn)的增加又推高了醫(yī)療費(fèi)用，如此循環(huán)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用螺旋式上升。
醫(yī)療保險(xiǎn)也成為很多美國(guó)企業(yè)的沉重負(fù)擔(dān)。奧巴馬呼吁美國(guó)再不改革醫(yī)療體制，整個(gè)美國(guó)經(jīng)濟(jì)將受拖累。
三、推行醫(yī)改方案所面臨的主要挑戰(zhàn)
（一）既得利益團(tuán)體百般阻撓
建立全民醫(yī)保體系是美民主黨人近一個(gè)世紀(jì)的夢(mèng)想。歷屆民主黨總統(tǒng)，從小羅斯福、杜魯門、約翰遜、到克林頓，均曾試圖對(duì)美國(guó)醫(yī)改有所作為，卻都因利益團(tuán)體的重重阻力未得正解。例如，克林頓時(shí)期的醫(yī)改計(jì)劃最終因健康保險(xiǎn)公司和商業(yè)組織組成的強(qiáng)大利益團(tuán)體反對(duì)而失敗。在美國(guó)多元利益集團(tuán)共同影響國(guó)家政策的政治環(huán)境下，保險(xiǎn)公司、制藥公司和醫(yī)師協(xié)會(huì)是美國(guó)醫(yī)改的主要阻力來(lái)源之一。
商業(yè)保險(xiǎn)公司靠“撇奶油”來(lái)盈利，即多讓身體健康、收入高的人購(gòu)賣保險(xiǎn)。這種做法損害了醫(yī)療保險(xiǎn)的“分散風(fēng)險(xiǎn)”和“調(diào)節(jié)收入分配”的功能。因此實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”勢(shì)必?cái)D壓商業(yè)保險(xiǎn)公司的如意算盤。醫(yī)藥企業(yè)的盈利空間將會(huì)大大縮水，因?yàn)獒t(yī)改要控制成本，必然選擇使用便宜而有效的適宜藥品和技術(shù)。醫(yī)生醫(yī)生協(xié)會(huì)則擔(dān)心醫(yī)改將損害醫(yī)生的利益，影響這一美國(guó)體面職業(yè)的收益。
（二）沖擊了美國(guó)“民主政治”的價(jià)值觀
民眾自由選擇、權(quán)力多元化、利益集團(tuán)政治等都是美國(guó)“民主政治”的體現(xiàn)，“民主政治”中最重要的價(jià)值觀是自由選擇。從美國(guó)人政治心理的傳統(tǒng)原則來(lái)看，人們一直就對(duì)絕對(duì)的和無(wú)限的權(quán)力疑懼重重，堅(jiān)持認(rèn)定權(quán)力乃是自由的天敵，大力倡導(dǎo)“有限政府論”，反對(duì)“大政府”做派?！皞€(gè)人自由和保障公民權(quán)利”這一價(jià)值取向一直是被置于首位的。
因此，很多人以“全民醫(yī)?！迸c美國(guó)的價(jià)值觀相悖為由反對(duì)改革。他們認(rèn)為，應(yīng)賦予民眾更多的選擇權(quán)，而不應(yīng)由政府大包大攬；他們擔(dān)心，國(guó)家負(fù)責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)浪費(fèi)無(wú)度，政府干預(yù)將束縛醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展的動(dòng)力和市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)的活力。
（三）對(duì)“削減赤字的醫(yī)改處方”尚存疑慮
2009年，美聯(lián)邦政府赤字1.4萬(wàn)億美元，是二戰(zhàn)以來(lái)的最高點(diǎn)。支出達(dá)到GDP的近25%，稅收降至GDP的15%以下。據(jù)預(yù)測(cè)，這種情況在可預(yù)見(jiàn)的將來(lái)仍難緩解。一些學(xué)者認(rèn)為，美國(guó)目前面臨的最大經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不是醫(yī)療而是赤字，而奧巴馬所謂的“醫(yī)改處方”將是災(zāi)難性的，因?yàn)樗鼤?huì)讓相關(guān)的利益團(tuán)體反對(duì)減少赤字的措施。
美國(guó)會(huì)預(yù)算局前主管、曼哈頓政策研究所成員霍爾茲?埃金就對(duì)奧巴馬的醫(yī)改方案能夠削減赤字提出三點(diǎn)質(zhì)疑：其一，衛(wèi)生醫(yī)療成本如何有效減少？醫(yī)療保健和補(bǔ)助服務(wù)中心精算師理查德?福斯特經(jīng)審計(jì)預(yù)測(cè)，醫(yī)療保健支出速度將在10年內(nèi)增加2.1%。其二，大規(guī)模推出新計(jì)劃如何減少赤字？每項(xiàng)議案都有年增長(zhǎng)8%的新計(jì)劃推出，這一速度高于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和稅收增長(zhǎng)，嚴(yán)重耗資。最后，議案的財(cái)政預(yù)算是否計(jì)算周全？目前的方案仍存在忽略不適宜的支出，推遲支出計(jì)算，提前記入稅收，支出削減不可行等問(wèn)題。
四、幾點(diǎn)思考
（一）醫(yī)改“破冰”條件利好，但政治影響前景令人堪憂。
奧巴馬力推醫(yī)改并取得階段性勝利，獲利于當(dāng)前特定的政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境，也離不開(kāi)他個(gè)人志在必得的政治運(yùn)作。
2009年7月，民主黨控制的參議院席位在30年來(lái)首次達(dá)到60席，為奧巴馬醫(yī)改方案在參議院表決通過(guò)提供了巨大優(yōu)勢(shì)。奧巴馬搭建的白宮團(tuán)隊(duì)也與國(guó)會(huì)淵源深遠(yuǎn)，有利于消除政府與國(guó)會(huì)間長(zhǎng)期不信任的情況。此外，經(jīng)濟(jì)危機(jī)使醫(yī)療體系的惡化更加明顯，很多公司已對(duì)其不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療支出感到絕望，這促使企業(yè)和民眾渴望改變。
奧巴馬個(gè)人更是謹(jǐn)慎運(yùn)作，竭力推動(dòng)。在立法程序中使用功心戰(zhàn)和平衡術(shù)加大法案通過(guò)空間；在投票過(guò)程中親自出馬說(shuō)服民主黨議員；大打貿(mào)易戰(zhàn)以贏得相關(guān)利益團(tuán)體對(duì)醫(yī)改的支持或妥協(xié)。奧巴馬曾坦言：如果任內(nèi)能夠完成醫(yī)改等重要目標(biāo)，只任一屆總統(tǒng)也心甘情愿。
而本次參議院投票中兩黨壁壘分明的情況，是此前美國(guó)上百年國(guó)內(nèi)重大政策法案投票從未出現(xiàn)過(guò)的。在共和黨人看來(lái)，醫(yī)改是民主黨依靠對(duì)國(guó)會(huì)多數(shù)席位的控制權(quán)強(qiáng)行通過(guò)的。這種兩黨之間的對(duì)立情緒可能會(huì)為了爭(zhēng)奪國(guó)會(huì)控制權(quán)導(dǎo)致兩黨間的相互攻擊升級(jí)，使他們很難在以后錯(cuò)綜復(fù)雜的問(wèn)題上彌合分歧。
（二）“大政府”顯威力，美國(guó)民主政治理念面臨挑戰(zhàn)。
無(wú)論是金融危機(jī)期間，政府“插手”拯救金融業(yè)，推出積極的經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃，還是通過(guò)“全民醫(yī)保”方案改革、治理美國(guó)自由醫(yī)療市場(chǎng)的種種弊端，這些“大政府”手段都展示出政府對(duì)美國(guó)自由市場(chǎng)的積極作用，得到廣泛認(rèn)可。
奧巴馬醫(yī)改方案對(duì)個(gè)人投保和單位保險(xiǎn)強(qiáng)令規(guī)定，對(duì)拒絕購(gòu)保的個(gè)人和單位進(jìn)行罰款，加大對(duì)富人課稅力度，增加政府補(bǔ)助等舉措，都對(duì)美國(guó)的民主政治理念提出了挑戰(zhàn)。
（三）“全民醫(yī)?！币苛Χ鵀椋瑴p少赤字應(yīng)多措并舉。
“全民醫(yī)保”改革是奧巴馬競(jìng)選成功的重要籌碼。但改革需量力而為，不可急于求成。這一“迎合大眾情感”的政治主張應(yīng)避免為了政治方面的短期利益而過(guò)度實(shí)行社會(huì)福利制度，損害了美國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的長(zhǎng)期利益。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程，必須認(rèn)識(shí)到這一工程的長(zhǎng)期性、艱巨性和復(fù)雜性。在美赤字問(wèn)題急劇惡化的情況下，醫(yī)改方案還需進(jìn)一步完善。
同時(shí)，減少赤字應(yīng)多管齊下。把握社會(huì)保障和醫(yī)療補(bǔ)助的適度增長(zhǎng)，改革收入和所得稅體系以產(chǎn)生足夠的稅收，增加全國(guó)儲(chǔ)蓄和收入等，通過(guò)采取多種措施使赤字壓力得以逐漸緩解。最終的醫(yī)保方案能否真正實(shí)現(xiàn)其廣覆蓋，低成本，減赤字的目標(biāo)，我們還需拭目以待。
（四）對(duì)我國(guó)新醫(yī)改的啟示
2009年4月，我國(guó)的新醫(yī)改《實(shí)施方案》頒布實(shí)施。方案確定了2011年將基本醫(yī)療保障參保率提高到90％以上，明確了基本醫(yī)療保障的公益性。
美參議院通過(guò)的醫(yī)改法案中，最為關(guān)鍵的一點(diǎn)是“人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利”；我國(guó)新醫(yī)改方案的指導(dǎo)思想是“逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平”。基本醫(yī)療保障作為政府責(zé)任已經(jīng)得到確認(rèn)。
但醫(yī)療體制改革作為世界性難題，難在公平與效率難以兼容，難在為低收入階層提供醫(yī)療服務(wù)與增加醫(yī)療供給雙重任務(wù)相互交織。而且，醫(yī)療市場(chǎng)具備公益和商業(yè)雙重屬性，政府和市場(chǎng)的作用領(lǐng)域交錯(cuò)縱橫。因此探索如何合理區(qū)別政府與市場(chǎng)的職能邊界，有效發(fā)揮各自資源配置作用，進(jìn)而提升有限醫(yī)療資源的配置效率尤為重要。
目前，我國(guó)基本醫(yī)療保障覆蓋面有待進(jìn)一步拓寬，醫(yī)療衛(wèi)生資源以政府投入為主，醫(yī)療保障體系層次相對(duì)單一。相較于美國(guó)在醫(yī)療市場(chǎng)中的政府、保險(xiǎn)提供商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者四方力量博弈，我國(guó)主要是政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者三方。因此，探索支付方式改革，研究實(shí)施以按價(jià)值付費(fèi)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)方式應(yīng)成為重要的攻堅(jiān)方向。同時(shí)，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)化醫(yī)療方案，開(kāi)展特色、多樣化的醫(yī)療服務(wù)，擴(kuò)大消費(fèi)者的選擇空間，也應(yīng)成為推進(jìn)新醫(yī)改的重要著力點(diǎn)。
